倪云波

在院领导的支持下，我于2013年2月至2013年7月在宁波市第一医院消化科胃镜室进修学习，通过这半年的进修学习，我不仅在专业知识上有了的进步，而且对“更好地为病人服务”有了更深的理解。现报告如下：

一、胃镜检查的适应证及禁忌证：

1、适应证：医生怀疑上消化道（食管、胃、十二指肠）疾病或者普查人群无禁忌证者。

2、禁忌症：拒绝检查或精神不正常、意识障碍者；严重心肺功能障碍患者；咽喉部病变患者；急性心肌梗死患者；其他重症内脏疾病不能耐受检查者。

二、胃镜医师进镜前注意点：确认监控画面，内镜送气，送水无障碍；用硅油或润滑油止痛胶涂抹在镜身（勿涂在镜头前，以免影响视线）；左手持内镜操作部，用拇指调节上下、左右旋钮；右手以持笔式持镜身，手持部位距离镜端25cm。

三、胃镜插入方法：

1、盲插：不看显示器图象，先将内镜大角度钮轻微向下旋，使胃镜前端轻度前弯（15°左右），右手持在镜身25cm处，轻柔缓慢插入（有轻微阻力），插入食管入口处轻巧往前沿咽后壁推入少许能看到食管后即可循腔进镜。因为食管在气管后，千万别将胃镜前端弯曲过度而易入气管或进镜时用力过猛损伤梨状窝引起血肿等并发症。进入食管时有一个较小的阻力，担心损伤不敢进镜而反复刺激咽反射将使进镜越来越困难，所以尽量一次插镜成功。

2、看显示器图像进镜：此方法适合初学者及患者呕吐或反射差的，较为安全。将胃镜沿舌后根插入食管入口处可见气管、会厌、及关闭的食管入口处（食管开放时关闭极快），对准食管入口处，待其开放时快速插入。此钟方法比较常用。
    四、胃镜观察顺序 
     1、食管（上中下）：进镜时粗略观察有无静脉曲张、溃疡、狭窄、肿物等，如要进一步活检或做内镜下治疗可待退镜时处理。 

2、胃体：进入胃内直下一般即可看到胃体大弯侧4至6条规则、平行的皱襞，这是胃体大弯侧标志。此处粘液湖较多，息肉、溃疡、糜烂等病变发生率极少。

3、胃窦：可见圆锥形胃窦，半月形胃角，胃角是胃窦定位的标志物。胃角标志小弯侧，对应为大弯侧。屏幕左、右分别为前、后壁。胃窦圆锥形顶部可见开合状态交替的幽门。 

4、幽门：贴近幽门口，开放时准确较快插入球腔，观察球腔四壁，球腔短而小，进退动作要缓慢。球腔分前后壁、大小弯，十二指肠上角是球腔入降的转折点。

5、降段：环形皱襞，可见十二指肠乳头。入降段方法为镜头靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮right至底、或镜身轻度顺时旋转或推进少许。

6、观察贲门方法，胃窦部倒镜观察：动作同入降段，倒镜后外拉或旋转可远近、全方位观察。胃底倒镜观察法：退镜到55cm时，旋转加倒镜可观察。

五、胃镜操作原则：适当充气，循腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区，仔细观察病灶，远近结合，全面观察。其中循腔进境和进球腔的方法及操作技巧比较重要。

1、循腔进镜：首先，胃镜操作最好单手操作（左手操作操作柄，右手进镜、退镜及旋转镜身）；其次，要了解胃腔的整体形态做到心中有数，如贲门直下可见胃体大弯侧皱襞，沿此皱襞“向上，向右”可以找到腔，直到幽门，入球腔后“向下”可找到降段； 再次，遇到无腔时结合退镜及角度钮，大量胃液潴留时吸引液体，适当充气使视野四壁清楚。

2、进球腔的方法：首先找到胃窦，充分打气使胃腔充分扩张，靠近幽门待舒张时及时插入球腔，进入球腔后一般先入降段，看清降段后缓慢退镜观察球腔。防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：①右手持镜身固定②镜身垂直人体纵轴以使镜身无法滑出。

六、胃粘膜活检： 凝血功能差者和胃血管瘤（质软）者是活检的禁忌证。 具体方法：1、对准病灶部位，钳伸出2-3厘米，不宜过长。 2、垂直活检部位。 3、直径＞2厘米溃疡取病变周边，勿钳取溃疡底面以防穿孔，小而浅的溃疡、息肉、糜烂、隆起，则对准病灶钳取，勿取坏死组织。活检后渗血较多者喷8%去甲肾上腺素。 4、活检数量：疑癌4-8块、溃疡2-4块、炎症1-2块、HP检查胃窦处一块。

宁波市第一医院是一家大型的综合性医院，在进修期间，我除了学习他们精湛的技术以外，各级医护人员良好的敬业精神也给我留下了深刻的印象。如为了病人经常加班加点；遇到疑难病人，全科人员聚会讨论并查阅各种文献，以使病人得到最好的治疗，我想这也是他们之所以能得到广大患者信任和肯定的重要原因。

通过了这段时间的理论学习和胃镜下观察，我不仅掌握内镜下消化疾病的诊断及鉴别诊断。还见到了内镜下各种治疗术，如上消化道息肉摘除术；上消化道出血的止血治疗；胃镜下粘膜切除术；食管静脉曲张的硬化治疗；上消化道狭窄的支架置放术；上消化道平滑肌瘤切除术等各种内镜下治疗。还了解了胶囊内镜、无痛内镜、荧光内镜、放大内镜等各种先进的检查技术。同时我的胃镜诊断水平明显提高，各种常见消化道疾病的内镜下表现得已巩固，更熟悉了以前很少见到的下列疾病的内镜下表现：消化道类癌、食管白塞病、胃异位胰腺、嗜酸性胃肠炎、伪膜性肠炎等。在以后的工作中，我会继续努力，不断地提高专业水平，以所学到的知识更好地为我们黄岩的老百姓服务。